Clomipramine
| Evidensnivå: L5 | Förutsagda indikationer: 10 st |
Innehållsförteckning
Klomipramin: Från tvångssyndrom till ångestsyndrom
Sammanfattning
Klomipramin är en tricyklisk antidepressiv substans som i de data som sammanställts för denna rapport är kopplad till behandling av tvångssyndrom (OCD). TxGNN-modellen förutsäger att läkemedlet kan vara effektivt mot ångestsyndrom, med 8 kliniska prövningar och 20 publikationer som stöder riktningen. Prövningarna gäller dock nästan uteslutande tvångssyndrom, och den direkta evidensen för andra ångestsubtyper kommer främst från metaanalyser, riktlinjer och äldre studier.
Snabböversikt
| Post | Innehåll |
|---|---|
| Ursprunglig indikation | Tvångssyndrom (enligt kunskapsgrafen; godkännandenas indikationstexter är tomma) |
| Förutsagd ny indikation | Ångestsyndrom |
| TxGNN-förutsägelsepoäng | 99,93 % |
| Evidensnivå | L1 (enligt den sammanställda bedömningen). Observera att ingen av de listade prövningarna är en avslutad fas 3-RCT med klomipramin för ångestsyndrom, så evidensen är i praktiken svagare än L1 antyder. |
| Marknadsstatus i Sverige | Endast indragna godkännanden |
| Antal godkännanden | 6 (samtliga indragna) |
| Rekommenderat beslut | Fortsätt med försiktighet |
Varför är denna förutsägelse rimlig?
För närvarande finns ingen detaljerad verkningsmekanismdata tillgänglig i de data som sammanställts. Baserat på känd information är klomipramin en potent serotoninåterupptagshämmare, och dess aktiva metabolit desmetylklomipramin hämmar även återupptaget av noradrenalin. Effekten vid tvångssyndrom är väl belagd, och mekanistiskt kan den vara tillämpbar på ångestsyndrom.
Tvångssyndrom har historiskt räknats till ångestsyndromen. Serotonerg påverkan ligger bakom effekten vid både tvångssyndrom och panikångest, vilket gör att en överföring till närliggande ångesttillstånd är biologiskt rimlig. Klomipramin har även använts som referensläkemedel vid paniksyndrom och agorafobi.
Nyare SSRI- och SNRI-preparat ttolereras generellt bättre än klomipramin, vilket påverkar hur läkemedlet bör placeras i behandlingen.
Kliniska prövningar
| Prövningsnummer | Fas | Status | Deltagare | Viktiga fynd |
|---|---|---|---|---|
| NCT00466609 | Fas 4 | Avslutad | 54 | Dubbelblind studie av tilläggsbehandling vid OCD hos patienter som inte svarat på förstahandsbehandling: fluoxetin ensamt, fluoxetin + quetiapin eller fluoxetin + klomipramin |
| NCT00564564 | Fas 4 | Avslutad | 21 | Öppen jämförelse av quetiapin- och klomipramintillägg till SSRI vid OCD; liten studie |
| NCT00004310 | Fas 2 | Okänd | 76 | Randomiserad jämförelse av intravenös och oral klomipramin vid OCD |
| NCT00074815 | Fas 3 | Avslutad | 124 | Kognitiv beteendeterapi som tillägg till SRI hos barn med OCD; klomipramin är inte studiens fokus |
| NCT00254735 | Fas 3 | Avslutad | 44 | Quetiapin som tillägg till SSRI/klomipramin vid OCD; klomipramin är inte prövad substans |
| NCT01404871 | Ej tillämpbar | Avslutad | 26 | Prediktion av läkemedelssvar vid OCD (klomipramin eller escitalopram) |
| NCT05737511 | Fas 4 | Rekrytering ej påbörjad | 80 | Hydroxizin vid paniksyndrom; klomipramin sannolikt inte prövad substans |
| NCT02374567 | Fas 3 | Avbruten | 407 | Säkerhetsövervakning av psykofarmaka hos äldre; ingen effektdata för ångest |
Litteraturbevis
| PMID | År | Typ | Tidskrift | Viktiga fynd |
|---|---|---|---|---|
| 38014714 | 2023 | Nätverksmetaanalys | Cochrane Database of Systematic Reviews | Jämförelse av läkemedelsbehandlingar vid paniksyndrom hos vuxna |
| 35900217 | 2023 | Riktlinje | World Journal of Biological Psychiatry | WFSBP-riktlinjer för läkemedelsbehandling av ångest, OCD och PTSD |
| 40788541 | 2026 | Nätverksmetaanalys | European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience | Jämförande effekt och acceptans av ångestdämpande läkemedel |
| 40946318 | 2026 | Systematisk översikt | Psychotherapy and Psychosomatics | Behandlingsalternativ vid behandlingsresistenta ångestsyndrom |
| 41978943 | 2026 | Systematisk översikt och metaanalys | Acta Neuropsychiatrica | Parenteral klomipramin vid depression eller OCD jämfört med oral behandling |
| 27663940 | 2016 | Systematisk översikt och metaanalys | J Am Acad Child Adolesc Psychiatry | Tidigt behandlingssvar på SSRI och klomipramin vid OCD hos barn |
| 18849910 | 2008 | Översikt | CNS Spectrums | Klomipramin är effektivt vid OCD men ger fler biverkningar; SSRI är förstahandsval |
| 2178909 | 1990 | Översikt | Drugs | Farmakologi och användning av klomipramin vid OCD och paniksyndrom |
| 2021107 | 1991 | Översikt | American Family Physician | Klomipramin vid OCD; krampfrekvens omkring 0,4 % |
| 3887445 | 1985 | Dubbelblind studie | Psychiatry Research | Klomipramin och imipramin vid OCD, små patientgrupper |
Marknadsinformation Sverige
| Godkännandenummer | Produktnamn | Beredningsform | Godkänd indikation |
|---|---|---|---|
| 11339 | Klomipramin Viatris | Tablett | Indikationstext saknas (indragen) |
| 8756 | Anafranil | Injektionsvätska, lösning | Indikationstext saknas (indragen) |
| 43201 | Anafranil | Injektionsvätska, lösning | Indikationstext saknas (indragen) |
| 8966 | Anafranil | Dragerad tablett | Indikationstext saknas (indragen) |
| 10568 | Anafranil Retard | Depottablett | Indikationstext saknas (indragen) |
Ytterligare ett indraget godkännande finns (nr 8757, Anafranil, dragerad tablett).
Säkerhetsaspekter
- Kontraindikationer enligt kunskapsgrafen (inte hämtade från produktresumétext): epilepsi, manisk bipolär sjukdom, leversjukdom, gallblåsesjukdom, missbruk/beroende, malign hypertermi, feokromocytom och sympatiskt paragangliom, glaukom, hypertyreos (Graves sjukdom, tyreotoxikos) samt vissa cancerformer (tunntarm, tolvfingertarm, hjärta, binjure, neuroblastom).
- Läkemedelsinteraktioner: totalt 318 interaktioner identifierade. Allvarliga (Major) interaktioner finns bland annat med epinefrin, bupropion, lorkaserin, kaliumcitrat och cisaprid. Måttliga interaktioner finns bland annat med famotidin, cimetidin, morfin, acetylsalicylsyra, klaritromycin och antikolinerga läkemedel (atropin, hyoscyamin, glykopyrronium).
- Säkerhetssignaler i litteraturen: antikolinerga effekter, påverkan på hjärtats retledning, kramprisk, överdoslethalitet, rapporter om pancytopeni, sexuell dysfunktion samt tics (tourettism) i enstaka fallrapporter. Hos barn och ungdomar gäller särskild försiktighet avseende hjärtpåverkan och självmordsrisk.
- Se även produktresumén för fullständig säkerhetsinformation, eftersom varnings- och kontraindikationstext därifrån inte ingår i underlaget.
Slutsats och nästa steg
Beslut: Fortsätt med försiktighet
Motivering:
- Den biologiska logiken är stark och det finns metaanalyser, riktlinjer och äldre kontrollerade studier som stöder klomipramin vid panikångest och agorafobi. Prövningarna gäller dock främst OCD, och det finns inga registrerade prövningar för övriga ångestsubtyper. Dessutom är alla svenska godkännanden indragna, och tolerabiliteten är sämre än för nyare alternativ.
För att gå vidare krävs:
- Hämta produktresumétext (varningar och kontraindikationer) från Läkemedelsverket, eftersom detta är ett blockerande datagap för säkerhetsgranskning.
- Hämta verkningsmekanismdata från DrugBank.
- Definiera vilken ångestsubtyp som avses (t.ex. paniksyndrom/agorafobi) och genomföra en jämförande bedömning mot SSRI/SNRI.
- Utarbeta ett riskhanteringsupplägg: EKG-kontroll, kramprisk, interaktionsgranskning (särskilt serotonerga och CYP2D6-påverkande läkemedel) samt eventuell genotypstyrd dosering.
- Avgöra regulatorisk väg, eftersom produkten för närvarande saknar giltigt godkännande i Sverige.
Ansvarsfriskrivning
Detta innehåll är endast avsett för forskningsändamål och utgör inte medicinsk rådgivning. Klinisk validering krävs före klinisk tillämpning.