Duloxetine

Evidensnivå: L5

Förutsagda indikationer: 10 st

Innehållsförteckning

Duloxetine
Duloxetin: Från depression och ångestsyndrom till tvångssyndrom (OCD)

## Apotekarens bedömningsrapport

Duloxetin: Från depression och ångestsyndrom till tvångssyndrom (OCD)

Sammanfattning

Duloxetin är en serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) som ursprungligen användes vid egentlig depression, ångestsyndrom, fibromyalgi, myofasciellt smärtsyndrom och stressinkontinens hos kvinnor. TxGNN-modellen ger flera förutsägelser. Den som har mest stöd är tvångssyndrom (OCD), med 3 kliniska prövningar och 19 publikationer, varav en dubbelblind randomiserad studie. Övriga förutsagda indikationer saknar i stort sett evidens.

Rapporten fokuserar på OCD, eftersom det är den enda förutsägelsen med meningsfull evidens. De andra förutsägelserna med högst poäng, bland annat godartad paroxysmal torticollis hos spädbarn och agorafobi, sammanfattas i slutet.

Snabböversikt

Post	Innehåll
Ursprunglig indikation	Ingen indikationstext finns i de svenska godkännandena. Enligt kunskapsgrafen: unipolär depression, egentlig depression, ångestsyndrom, fibromyalgi, myofasciellt smärtsyndrom, stressinkontinens hos kvinnor
Förutsagd ny indikation	Tvångssyndrom (OCD)
TxGNN-förutsägelsepoäng	99,8 %
Evidensnivå	L2 (enligt datasammanställningen; se not nedan)
Marknadsstatus i Sverige	Endast indragna godkännanden
Antal godkännanden	20 (alla indragna)
Rekommenderat beslut	Fortsätt med försiktighet

Not om evidensnivå: Det finns en dubbelblind RCT (augmentering vid resistent OCD) och en fas 4-studie, men ingen avslutad fas 3-studie. L2 är därför en generös bedömning, och evidensen är i praktiken begränsad.

Varför är denna förutsägelse rimlig?

För närvarande finns ingen detaljerad verkningsmekanismdata tillgänglig i de sammanställda uppgifterna. Duloxetin tillhör klassen SNRI, och dess effekt vid depression och ångestsyndrom är väl belagd. Mekanistiskt kan det därför vara tillämpbart vid OCD.

Hämning av serotoninåterupptag är kärnan i den läkemedelsbehandling som används vid OCD. SSRI-preparat och klomipramin är förstahandsval. Duloxetin hämmar både serotonin- och noradrenalinåterupptag, vilket ger en rimlig biologisk grund för effekt. Depression, ångest och OCD överlappar kliniskt och delar sannolikt delar av sin neurobiologi.

SNRI-preparat anses dock generellt vara mindre väl belagda än SSRI-preparat vid OCD. Den befintliga evidensen är liten och heterogen, och därför bör duloxetin främst ses som ett möjligt alternativ vid otillräckligt svar på standardbehandling.

Kliniska prövningar

Prövningsnummer	Fas	Status	Deltagare	Viktiga fynd
NCT00464698	Fas 4	Avslutad	20	Direkt prövning av duloxetins effekt vid OCD. Liten studie, sannolikt öppen, och ger därför begränsat bekräftande stöd.
NCT01404871	Ej tillämpligt	Avslutad	26	Studie om att förutsäga läkemedelssvar vid OCD (klomipramin eller escitalopram). Duloxetin gavs till patienter som tidigare prövat dessa. Inte specifik för duloxetin.
NCT02476136	Ej tillämpligt	Okänd	8 800	Metaanalys av individdata om initial svårighetsgrad och effekt av antidepressiva vid ångestsyndrom. Endast indirekt relevant för OCD.

Litteraturbevis

PMID	År	Typ	Tidskrift	Viktiga fynd
27811556	2016	RCT	Journal of Clinical Psychopharmacology	Dubbelblind kontrollerad studie av duloxetin som tilläggsbehandling vid behandlingsresistent OCD.
25637377	2015	Öppen studie	International Journal of Neuropsychopharmacology	Öppen studie av duloxetins effekt vid OCD (DSM-IV).
31749717	2019	Systematisk översikt	Frontiers in Psychiatry	Genomgång av duloxetin vid psykiatriska tillstånd utöver depression och generaliserat ångestsyndrom.
28477500	2017	Metaanalys	Journal of Affective Disorders	OCD har lägre placebosvar och lägre svar på antidepressiva än andra ångestsyndrom.
16669725	2006	Översikt	Journal of Clinical Psychiatry	Kritisk genomgång av SNRI-preparat (venlafaxin, klomipramin) vid OCD som alternativ till SSRI.
24766145	2014	Översikt	Expert Opinion on Pharmacotherapy	Genomgång av dubbelblinda studier av serotonerga antidepressiva vid OCD.
18208931	2008	Fallserie	Journal of Psychopharmacology	Byte från serotoninåterupptagshämmare till duloxetin vid resistent OCD.
19483491	2009	Fallrapport	Clinical Neuropharmacology	Högdos duloxetin vid behandlingsresistent OCD med bestående fullständig remission.
39735048	2024	Fallrapport	Cureus	Supraterapeutisk duloxetin med KBT vid svår, behandlingsresistent OCD med samtidig depression.
22567604	2012	Fallrapport	Innovations in Clinical Neuroscience	Högdos duloxetin vid behandlingsresistent depression, anorexia nervosa och OCD.

Marknadsinformation Sverige

Alla 20 godkännanden för duloxetin är indragna, och inget är giltigt i dagsläget. Indikationstext saknas i de sammanställda uppgifterna. Samtliga är hårda enterokapslar. Fem av godkännandena:

Godkännandenummer	Produktnamn	Beredningsform	Godkänd indikation
58357	Duloxetin Teva (Teva B.V.)	Enterokapsel, hård	–
51691	Loxentia (Krka)	Enterokapsel, hård	–
58701	Duloxetine Accordpharma (Accord Healthcare)	Enterokapsel, hård	–
51689	Duloxetine Krka (Krka)	Enterokapsel, hård	–
62882	Duloxetine Medical Valley (Medical Valley Invest)	Enterokapsel, hård	–

Säkerhetsaspekter

Produktresumédata om varningar och kontraindikationer saknas i de sammanställda uppgifterna. Se produktresumén för säkerhetsinformation.

Följande information kommer från kunskapsgrafen och kunskapskällor för interaktioner, inte från produkttext:

Tillstånd som i kunskapsgrafen kopplas till kontraindikation eller försiktighet: högt blodtryck, ortostatisk hypotension, epilepsi, bipolär sjukdom, leversjukdom (inklusive levercirros, fettlever och hepatit), gallblåssjukdom, hyperglykemi, missbruk/beroende, blödningsrubbningar, trångvinkelglaukom, malignt neuroleptikasyndrom, SIADH (otillräcklig ADH-insöndring) och serotonergt syndrom.
Läkemedelsinteraktioner: totalt 329 interaktioner identifierade. Av de granskade är följande klassade som allvarliga (Major): bupropion, lorcaserin, dietylpropion, dolasetron och dexfenfluramin. Bland måttliga (Moderate) interaktioner finns epinefrin, morfin, acetylsalicylsyra och cimetidin. Interaktioner med syrahämmare som famotidin och ranitidin är lindriga.

Vid användning till barn och unga bör man även beakta den varning för självmordstankar som gäller antidepressiva läkemedel.

Slutsats och nästa steg

Beslut: Fortsätt med försiktighet

Motivering:

Det finns en dubbelblind RCT, en öppen studie och en fas 4-studie som pekar mot nytta vid OCD, men studierna är små och SNRI-preparat är mindre väl belagda än SSRI-preparat. Dessutom är alla svenska godkännanden för duloxetin indragna.

För att gå vidare krävs:

Adekvat dimensionerade, randomiserade och placebokontrollerade fas 3-studier, särskilt vid OCD som inte svarat på SSRI.
Information om verkningsmekanism samt produktresumédata (varningar och kontraindikationer), som saknas i dagsläget.
Klarhet i regulatorisk status i Sverige, eftersom inget giltigt godkännande finns.
Utvärdering av interaktionsrisker, särskilt vid kombination med andra serotonerga läkemedel.

Övriga förutsägelser med hög poäng

Alla poäng ligger runt 99,6–99,8 %, men evidensen saknas i stort sett.

Förutsagd indikation	Evidensnivå	Kommentar
Godartad paroxysmal torticollis hos spädbarn	L5	Inga studier. Kopplingen till SNRI-mekanismen är spekulativ, och användning hos spädbarn väcker säkerhetsfrågor.
Agorafobi	L5	Rimlig klassnivå-grund (ångestsyndrom), men ingen direkt evidens. Den enda länkade prövningen är inte relevant.
Schizotypisk, histrionisk, schizoid och paranoid personlighetsstörning	L5	Inga studier. Hög poäng speglar sannolikt närhet mellan psykiatriska diagnoser i grafen.
Ohdos syndrom (och varianter), ligneös konjunktivit	L5	Inga studier och ingen trolig mekanistisk koppling. Sannolikt artefakter i grafen.

Rekommendation för dessa: Avvakta.

Ansvarsfriskrivning

Detta innehåll är endast avsett för forskningsändamål och utgör inte medicinsk rådgivning. Klinisk validering krävs före klinisk tillämpning.