Nortriptyline
| Evidensnivå: L5 | Förutsagda indikationer: 2 st |
Innehållsförteckning
Nortriptylin: Från ångestsyndrom, neuros och dysthymi till ADHD
Sammanfattning
Nortriptylin är ett tricykliskt antidepressivt läkemedel som enligt kunskapsgrafen ursprungligen används vid ångestsyndrom, neurotiska tillstånd och dysthymi. TxGNN-modellen förutsäger att det kan vara effektivt mot ADHD (attention deficit-hyperactivity disorder). Underlaget består av 15 publikationer (varav en systematisk översikt och en kontrollerad studie på barn och ungdomar), men inga registrerade kliniska prövningar.
Snabböversikt
| Post | Innehåll |
|---|---|
| Ursprunglig indikation | Ångestsyndrom, neurotiskt tillstånd, dysthymi (enligt kunskapsgrafen; svensk produkttext saknar indikationstext) |
| Förutsagd ny indikation | ADHD (attention deficit-hyperactivity disorder) |
| TxGNN-förutsägelsepoäng | 99,4 % |
| Evidensnivå | L2 (enligt dataunderlaget; ingen fas 3-RCT är dokumenterad, se kommentar nedan) |
| Marknadsstatus i Sverige | Endast indragna godkännanden |
| Antal godkännanden | 1 (indraget) |
| Rekommenderat beslut | Fortsätt med försiktighet |
Kommentar om evidensnivån: Den kontrollerade studien (PMID 11052409) och den systematiska översikten stöder en nivå över ren modellförutsägelse. Studiedesign, storlek och utfall har dock inte kunnat verifieras utifrån de avkortade uppgifterna, så L2 bör ses som en övre gräns.
Varför är denna förutsägelse rimlig?
För närvarande finns ingen detaljerad verkningsmekanismdata tillgänglig i det sammanställda underlaget. Baserat på allmän kunskap är nortriptylin ett tricykliskt antidepressivum som framför allt hämmar återupptaget av noradrenalin och i mindre grad serotonin. Detta resonemang bygger på läkemedelsklassen, inte på uppgifter i underlaget.
Ökad noradrenerg aktivitet i prefrontala kretsar är samma princip som används av godkända icke-stimulerande ADHD-läkemedel, till exempel atomoxetin. Översiktsartiklarna i underlaget beskriver att de noradrenerga sekundära aminerna (desipramin och nortriptylin) är etablerade alternativ vid ADHD. En PET-studie (PMID 24345533) har dessutom visat att nortriptylin binder till noradrenalintransportören hos patienter med depression.
Sambandet mellan de ursprungliga indikationerna (ångest, dysthymi) och ADHD är främst att tillstånden delar neurobiologiska drag och ofta förekommer samtidigt. Även den kanadensiska riktlinjen CANMAT behandlar samsjuklighet mellan affektiva sjukdomar och ADHD.
Den förutsagda undertypen ADHD, huvudsakligen ouppmärksam form (poäng 99,3 %) saknar egen litteratur och egna prövningar. Den bör betraktas som en del av bedömningen för ADHD i stort, inte som en separat indikation.
Litteraturbevis
| PMID | År | Typ | Tidskrift | Viktiga fynd |
|---|---|---|---|---|
| 11052409 | 2000 | Kontrollerad studie (troligen RCT) | Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology | Undersöker effekt och tolerabilitet för nortriptylin vid ADHD hos barn och ungdomar. |
| 25238582 | 2014 | Systematisk översikt (Cochrane) | Cochrane Database of Systematic Reviews | Sammanställer tricykliska antidepressiva som andrahandsbehandling vid ADHD hos barn och ungdomar. |
| 22700161 | 2012 | Randomiserad dubbelblind studie | Pediatric Nephrology | Prövar nortriptylin mot enures hos barn med ADHD (effekt, tolerabilitet, biverkningar). |
| 8428873 | 1993 | Klinisk studie | J Am Acad Child Adolesc Psychiatry | Nortriptylin hos barn med ADHD och tics eller Tourettes syndrom. |
| 8444763 | 1993 | Journalgranskning (58 fall) | J Am Acad Child Adolesc Psychiatry | Bedömer nyttan av nortriptylin vid ADHD hos barn och ungdomar. |
| 8444754 | 1993 | Retrospektiv studie | J Am Acad Child Adolesc Psychiatry | Serumnivåer och EKG-effekter av nortriptylin hos barn och ungdomar. |
| 15064003 | 2004 | Översikt | Psychiatric Clinics of North America | Icke-stimulerande behandlingar av ADHD hos vuxna; tricykliska har begränsats av smalt terapeutiskt index och hjärtrisker. |
| 12270803 | 2002 | Översikt | Adolescent Medicine | Översikt av läkemedel vid ADHD hos tonåringar, inklusive nortriptylin. |
| 22303520 | 2012 | Riktlinje (CANMAT) | Annals of Clinical Psychiatry | Rekommendationer vid affektiva sjukdomar med samtidig ADHD. |
| 24345533 | 2014 | PET-studie | Int J Neuropsychopharmacology | Nortriptylins bindning till noradrenalintransportören hos patienter med depression. |
Övriga publikationer i underlaget (bland annat en tidig rapport från 1985 och en säkerhetsrapport om klonidin och nortriptylin) bedömdes ha lägre relevans och redovisas inte i tabellen.
Marknadsinformation Sverige
| Godkännandenummer | Produktnamn | Beredningsform | Godkänd indikation |
|---|---|---|---|
| 7623 (indraget) | Sensaval | Filmdragerad tablett | Ingen indikationstext tillgänglig |
Innehavare: H. Lundbeck A/S. Det finns inget giltigt godkännande i Sverige för närvarande.
Säkerhetsaspekter
- Kontraindikationer enligt kunskapsgrafen (inte hämtade från produkttext): långt QT-syndrom (även ärftligt), torsades de pointes, plötsligt hjärtstopp, retledningsrubbningar i hjärtat, hjärtinfarkt, kranskärlstrombos, stroke och cerebrovaskulär sjukdom, hjärninfarkt, leversvikt, njursvikt och uremi, epilepsi, manisk bipolär sjukdom, glaukom (inklusive öppenvinkelglaukom), godartad prostataförstoring, missbruk och beroende, hemoglobinopati samt hypertyreos (Graves sjukdom, tyreotoxikos).
- Läkemedelsinteraktioner: 295 interaktioner är registrerade. Bland de allvarliga (Major) finns:
- epinefrin
- bupropion
- lorkaserin
- kaliumcitrat
- dolasetron
Flera måttliga interaktioner gäller antikolinerga läkemedel (atropin, hyoscyamin, glykopyrronium, dicyklomin) samt CYP-hämmare som cimetidin och klaritromycin.
- Kliniska aspekter från litteraturen: smalt terapeutiskt index, risk för hjärtpåverkan (ledningsrubbningar), antikolinerg belastning och toxicitet vid överdos.
Uppgifter om varningar och kontraindikationer från svensk produktresumé saknas. Se produktresumén för fullständig säkerhetsinformation.
Slutsats och nästa steg
Beslut: Fortsätt med försiktighet
Motivering:
- Den biologiska rimligheten är god och det finns en kontrollerad studie och en Cochrane-översikt, men inga registrerade kliniska prövningar, och säkerhetsprofilen (hjärta, interaktioner, överdos) samt avsaknaden av giltigt godkännande i Sverige begränsar den praktiska genomförbarheten.
För att gå vidare krävs:
- Granskning av fulltexten i PMID 11052409 och den Cochrane-översikten (PMID 25238582) för att verifiera design, urvalsstorlek och utfall.
- Hämta varningar och kontraindikationer från svensk produktresumé, samt verkningsmekanismen från DrugBank.
- Kartlägga jämförande data mot godkända ADHD-läkemedel (till exempel atomoxetin) och bedöma hjärtsäkerhet med EKG-övervakning.
- Bedöma regulatorisk väg, eftersom det enda svenska godkännandet är indraget.
- Vid fortsatt intresse: planera en kontrollerad prövning med tydlig hjärt- och interaktionsövervakning.
Ansvarsfriskrivning
Detta innehåll är endast avsett för forskningsändamål och utgör inte medicinsk rådgivning. Klinisk validering krävs före klinisk tillämpning.